Covid-19 e tromboembolismo venoso: come si devono comportare i malati reumatologici con anticorpi antifosfolipidi?

Il tromboembolismo venoso è una delle complicanze della polmonite da virus SARS-COV-2. AAPRA OnlusAssociazione Ammalati Pazienti Reumatici Autoimmuni si è domandata se in pazienti con la presenza di anticorpi antifosfolipidi, il rischio di andare incontro, in seguito a infezione da Coronavirus, fosse aumentato, e ha quindi interpellato il Consorzio sulla sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) del Piemonte e Valle D’Aosta. 

Il consorzio (i coordinatori: Mario Bazzan, Tiziana Bertero, Renato Carignola, Erika Montabone, Barbara Montaruli, Savino Sciascia, Antonella Vaccarino) è un gruppo tecnico composto da oltre 100 medici di specialità diverse, laboratoristi, tecnici di laboratorio, che lavorano insieme per migliorare le conoscenze e fornire supporto assistenziale sulla sindrome. Il Consorzio ha quindi redatto una nota informativa che AAPRA Onlus ha diffuso ai suoi iscritti e pubblicato sul sito www.aapra-onlus.it

La presenza degli anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulant-LAC, anticorpi anticardiolipina-aCL, anticorpi anti-B2glicoproteina1-antiB2GP1) determina uno stato proinfiammatorio-procoagulante che può evolvere in trombosi sia arteriosa sia venosa. 

Se ciò si verifica si parla di sindrome da anticorpi antifosfolipidi, caratterizzata da trombosi venosa, ictus, attacco ischemico transitorio, infarto del miocardio, ischemie agli arti e complicanze gravidiche, con morte del feto o nascite premature. La APS può essere primaria o secondaria, quando associata ad altre patologie autoimmuni, come il Lupus Eritematoso Sistemico. 

AAPRA Onlus ha ritenuto doveroso informare i suoi pazienti coinvolgendo il Consorzio APS, che in tempi brevi ha fornito utili indicazioni e consulenza.

La malattia COVID-19può determinare una sintomatologia lieve (cioè non-polmonite o polmonite lieve) in circa l’80% dei casi e, di questi, la maggior parte guarisce; nel 14% evolve in una malattia più grave e nel 6% in una malattia critica. Nei malati gravi sono state segnalate delle ulteriori complicanze. Tra queste, va ricordato il rischio di altre infezioni che si possono sovrapporre all’infezione da SARS-CoV-2 (per esempio polmoniti batteriche). Inoltre vengono sempre più osservate alterazioni della coagulazione: questo vuol dire che, specialmente nelle forme più gravi, possono subentrare complicazioni cardiovascolari (trombo-embolie, problemi neurologici, coagulazione intravascolare disseminata). Per questo motivo sta assumendo un ruolo importante la profilassi/terapia con eparina, farmaco ben noto ai pazienti con predisposizione alle trombosi. 

Pur in mancanza di studi conclusivi, ma viste tuttavia le multiple segnalazioni cliniche, la Commissione Tecnico Scientifica di AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha già modificato la scheda tecnica per consentire l’uso di eparinain quei casi in cui nella fase più avanzata di malattia si sviluppa una iperinfiammazione con conseguente coagulopatia indotta da sepsi. 

In questi soggetti, soprattutto se presente un livello molto alto di D-dimero (indicatore di sovvertimento dei normali meccanismi coagulativi con rischi sia di emorragia sia di trombosi) si è osservato un effetto terapeutico dell’eparina. Quindi oltre all’indicazione per la fase precoce, al fine di prevenire eventi trombotici da immobilizzazione, ne viene ora suggerito il suo uso anche a dosi più alte nella fase più grave e avanzata. 

Viene ribadita dall’AIFA la necessità urgente di studi clinici ampi e controllati, così come sta avvenendo anche per la sperimentazione con numerosi altri farmaci (antivirali, biologici) anche combinati in vario modo. Non va dimenticato che, in situazioni particolari come le pandemie, risulta più difficile (ma resta irrinunciabile) mantenere da parte della comunità medica e delle istituzioni uno standard elevato di rigore scientifico nell’autorizzare l’uso di nuovi farmaci, mentre si cerca di accelerare al massimo i tempi abituali. L’esperienza del passato dimostra che a volte sono stati utilizzati farmaci poi rivelatisi inutili o addirittura dannosi. 

Sulla base di queste informazioni, il Consorzio sulla Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi ha pensato di condividere le seguenti riflessioni: 

  • non sospendere la terapia anticoagulante in corso e continuare a fare riferimento ai Centri TAO, ai Medici di Medicina Generale e ai Centri Trombosi per la gestione della stessa. I Reumatologi dispongono infatti di Linee Guida dedicate da parte di FCSA Federazione Centri per la Diagnosi della Trombosi e la Sorveglianza delle Terapie Anticoagulanti e di ISTH International Society on Thrombosis and Haemostasis 
  • continuare regolarmente anche la terapia con l’idrossiclorochina-Plaquenil e la clorochina
  • tenere sempre a disposizione la documentazione relativa alla storia clinica, alle terapie in corso, con il riferimento al centro presso cui si è in cura, affinché sia facilmente accessibile ai medici di un eventuale triage (che sia a casa o in ospedale), nel caso subentrassero dei problemi legati al COVID- 19
  • attenersi alle misure illustrate nei siti istituzionali dell’Istituto Superiore di Sanità (www.epicentro.iss.it/) o di Regione Piemonte (www.regione.piemonte.it/web/temi/coronavirus-piemonte) per quanto attiene la prevenzione del contagio o l’eventuale isolamento
  • per ulteriori chiarimenti, contattare i Reumatologi, Immunologi o Ematologi da cui siete seguiti, che faranno capo alle indicazioni delle Società Scientifiche di riferimento. Molti di loro sono iscritti al Consorzio APS.
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